L’ACCESSO VENOSO CENTRALE A LUNGO TERMINE: LA STORIA

L’ACCESSO VENOSO CENTRALE A LUNGO TERMINE: LA STORIA

Marzo 31, 2022 0 Di admin

Negli ultimi due decenni la pratica dell’accesso venoso centrale si è sviluppata tanto, al punto da poter essere considerata una delle procedure più comuni nei reparti clinici ospedalieri: negli Stati Uniti sarebbero qualche milione e in Italia più di 100.000 all’anno.

Ma quando a quando si può far risalire la tecnica dell’accesso venoso centrale?

Non abbiamo notizie dell’utilizzo di cateteri nelle solite mummie egiziane, ma a parte gli scherzi forse non tutti sanno che un medico tedesco e due altri statunitensi sono stati insigniti per questo del Premio Nobel.

Abbiamo ripercorso la storia e qualche notizia ci è parsa curiosa, tanto da proporre un breve riepilogo.

1773

Il sacerdote Stephen Hales fissa un tubo in vetro nella v. giugulare sinistra di una giumenta per misurare la pressione venosa centrale.

1844

Il francese Claude Bernard incannula in un cavallo la a.carotide fino al ventricolo cardiaco sinistro, e la v.giugulare interna fino al ventricolo destro.

Per primo documenta una complicanza: alla autopsia della bestia documenta la perforazione del ventricolo destro, e il conseguente tamponamento cardiaco.

1905

Il tedesco Bleichoder, dopo alcune esperienze condotte sui cani, esegue la procedura di incannulamento arterioso su un uomo. I risultati non vengono pubblicati, perché ritenuti di poca importanza clinica, ma riportati nel 1912 nel corso della “Hufeland Medical Society” a Berlino dallo stesso autore.

1912

Nel corso dello stesso congresso, Unger utilizza un catetere ureterale per incannulare una vena del braccio e della coscia di quattro pazienti fino alla v.cava superiore. Giudicando dalla insorgenza del dolore e dalla lunghezza del catetere viene valutato il posizionamento della punta dello stesso, e critica il collega tedesco che verosimilmente spingeva il catetere fino alle cavità cardiache.

1929

Fino ad allora la metodica era stato utilizzata per valutare le pressioni arteriose e venose centrali, e quindi con finalità conoscitive scientifiche o diagnostiche.

Forssmann concepisce per primo l’idea di utilizzare la tecnica descritta per primo dal connazionale Bleichoder per la somministrazione di farmaci in emergenza, evitando l’iniezione intracardiaca per cutanea, allora routinaria e non priva di pericoli. Il tedesco ha già eseguito alcuni tentativi sul cadavere ed è rimasto sorpreso dalla facilità di esecuzione della metodica, ma gli viene proibito di trasferire tali esperienze nella pratica clinica su pazienti.

Nonostante ciò, dopo avere proceduto ad anestesia locale, incannula su se stesso una vena periferica al gomito sinistro e, utilizzando un catetere ureterale 4 Fr, riesce per primo a documentarne con un esame radiografico il posizionamento della punta nell’atrio cardiaco destro.

Nel corso di una emergenza occorsa in una paziente donna affetta da peritonite purulenta, inoltre, l’Autore ritiene di utilizzare la metodica per somministrare un litro di soluzione glucosata e strofantina attraverso il catetere. Come prevedibile dopo un beneficio temporaneo la paziente ovviamente muore ma lascia in eredità al chirurgo e alla comunità scientifica la consapevolezza di una metodica affidabile perché alla autopsia la stessa si dimostra priva di complicanze.

1931

Lo stesso Forssmann è il primo a illustrare il circolo venoso centrale iniettando su se stesso del contrasto radiopaco attraverso un catetere posizionato prima attraverso il braccio e poi attraverso la coscia.

1932

Negli Stati Uniti Grollman determina la eiezione (output) cardiaca con la raccolta successiva di campioni di sangue attraverso un catetere posizionato in cavità cardiaca.

1941

Mard e Richards descrivono il cateterismo cardiaco come pratica comune per lo studio della fisiopatologia cardiaca. Gli autori usavano un catetere radiopaco costruito in seta trattata con superficie liscia.

1945

Qualche anno dopo viene descritto l’impiego di un catetere con doppio lume per prelevare campioni di sangue e registrare contemporaneamente la pressione venosa in due punti adiacenti del circolo venoso.

1949

Duffy riporta la prima casistica utilizzando cateteri in polietilene (PE): in 43 soggetti era stata utilizzata la v.giugulare esterna o la v.femorale e in 18 pazienti una v.antecubitale del braccio. Valutando i risultati su un tempo di permanenza massimo di 39 giorni, venivano descritte sei complicanze minori nell’approccio venoso centrale e ben 10 reazioni trombo-infettive locali nel gruppo con approccio periferico.

1951

Ladd e Schreiner utilizzano la v.cava inferiore per la conduzione della nutrizione parenterale. Attraverso la stessa via femorale, utilizzata per 103 giorni senza complicazioni, Bonner infonde glucosio, amminoacidi, sangue intero, plasma, albumina, alcool, procaina e altri farmaci.

1952

Aubaniac introduce per primo la tecnica di posizionamento del catetere per via percutanea aggredendo la v.succlavia sottoclaveare, la impiega per 10 anni e si convince della superiorità della tecnica.

1956

Keeri-Szanto riprende la tecnica di Aubaniac e ne descrive meglio i particolari (13). Contemporaneamente Smith ne evidenzia le complicanze e descrive un solo caso di pneumotorace su 200 impianti.

1963

Su Lancet viene affrontato il problema delle complicanze correlate alla tecnica della puntura sottoclaveare. Ashbaugh descrive un caso di pneumotorace su 19 posizionamenti (15) e un editoriale critica l’eccessiva diffusione della metodica, giudicata azzardata (16). Yoffa propone, per superarare il problema, la via sopraclaveare che giudica semplice, sicura e veloce: in una casistica di 130 casi non riporta problemi, l’insorgenza eventuale dei quali viene riferita alla messa in opera di tecniche eseguite in maniera non rigorosa.

1967

Carle propone la puntura diretta della v.anonima che successivamente ispirerà la puntura dell”angolo venoso” (18). Nello stesso anno Hermosura, Vanageas e Dickey introducono la tecnica della puntura della v.giugulare interna diffondendola su JAMA.

1969

English riporta una ampia casistica di 500 casi di puntura della v.giugulare interna e descrive meglio la metodica.

1973

Hiotakis e Kronberger-Schonecker suggeriscono la puntura dell’”angolo venoso”.

1977

Burri e Ahnefeld riportano una ampia casistica di 658 casi di cateterismo femorale: le complicanze prevedevano la trombosi (16,55%), l’embolia (1,8%), la flebite (4,17%), la sepsi (2,81%). La mortalità descritta era del 4,16%.